DATOS PERSONALES
Nombre y apellido
Edad y Fecha de nacimiento
Domicilio
Tel
E-mail
Peso/Altura
Grupo sanguíneo
Obra Social SI ( ) NO ( ) ¿Cuál?
EMERGENCIA
Llamar a
Domicilio y/o Tel
ANTECEDENTES DE SALUD
Enfermedades
• Asma o problemas respiratorios SI ( ) NO ( )
¿Cuál?
• Diabetes SI ( ) NO ( ) Tipo
• Problemas de corazón SI ( ) NO ( )
• Hemofilia u otras alteraciones sanguíneas SI ( ) NO ( )
• Problemas de alimentación SI ( ) NO ( )
• Anemia SI ( ) NO ( )
• Bronquitis SI ( ) NO ( )
• Epilepsia SI ( ) NO ( )
• Hernias SI ( ) NO ( ) ¿Cuál?
• Artritis SI ( ) NO ( ) Tipo
• Tumores SI ( ) NO ( )
• Cáncer SI ( ) NO ( )
Otras enfermedades Especificar
¿Está actualmente realizando algún tipo de tratamiento? SI ( ) NO ( ) Especificar
¿Actualmente está tomando algún tipo de medicación? Especificar
¿Está Ud. Embarazada? Especificar de cuántos meses
¿Es alérgico/a a algún tipo de medicación? SI ( ) NO ( ) Especifique
PROBLEMAS FÍSICOS
• Desgarros SI ( ) NO ( )
• Ruptura de ligamentos SI ( ) NO ( )
• Fracturas SI ( ) NO ( )
• Problemas en columna SI ( ) NO ( )
• Discapacidad motora SI ( ) NO ( )
• Discapacidad visual y/o auditiva SI ( ) NO ( )
• Problemas en articulaciones SI ( ) NO ( )
Operaciones SI ( ) NO ( ) Especificar
ACTIVIDAD FÍSICA
¿Realiza algún tipo de actividad física? SI ( ) NO ( )
Especificar cuál y desde cuándo
¿Qué objetivos pretende alcanzar con la práctica del yoga?
INFORMACIÓN A COMPLETAR UNICAMENTE POR EL MEDICO
¿Indica algún tipo de trabajo físico con alguna parte del cuerpo en
particular?Especificar
